# Trabalhadores abriram a tubulação errada numa refinaria no Texas, e o gás sulfeto de hidrogênio matou duas pessoas, conclui a CSB

- Publicado: 09.Nov.2026
- Assunto: Acidentes de trabalho e máquinas
- Endereço: https://nexocausal.eng.br/artigos/vazamento-sulfeto-hidrogenio-pemex-deer-park-tubulacao-errada-csb/
- Fonte original: U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB), https://www.csb.gov/us-chemical-safety-board-releases-investigation-report-on-fatal-hydrogen-sulfide-release-at-the-pemex-deer-park-refinery-in-texas/, 23.Fev.2026 (inglês)
- Marcadores: sulfeto de hidrogênio, identificação positiva de equipamento, permissão de trabalho, parada programada, Texas, Estados Unidos
- Como citar: NEXO CAUSAL, "Trabalhadores abriram a tubulação errada numa refinaria no Texas, e o gás sulfeto de hidrogênio matou duas pessoas, conclui a CSB", 09.Nov.2026, https://nexocausal.eng.br/artigos/vazamento-sulfeto-hidrogenio-pemex-deer-park-tubulacao-errada-csb/

## O que importa

- Em 10 de outubro de 2024, um vazamento de cerca de 27.000lb (12.247kg) de sulfeto de hidrogênio na refinaria da PEMEX em Deer Park, no Texas, matou dois trabalhadores terceirizados.
- O relatório final da Chemical Safety and Hazard Investigation Board, divulgado em 23 de fevereiro de 2026, atribui o acidente à abertura do equipamento errado, porque não havia um método confiável para identificá-lo.
- O relatório também aponta permissões de trabalho amplas demais e a transferência de trabalhadores para uma unidade em operação sem aviso sobre os riscos.

Trabalhadores terceirizados abriram uma tubulação com sulfeto de hidrogênio por engano na refinaria da PEMEX em Deer Park, no Texas (Estados Unidos), em 10 de outubro de 2024, e o relatório final da U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB), divulgado em 23 de fevereiro de 2026, concluiu que o acidente era evitável.

## A ocorrência

O vazamento começou às 16h23 daquele dia, quando a equipe da empresa Repcon abriu um trecho de tubulação pressurizada com sulfeto de hidrogênio, em vez da flange que deveria abrir numa tubulação vazia.

A tubulação correta ficava a 5ft (1,52m) da errada, e a equipe confundiu os dois trechos porque eram idênticos.

O gás atravessou o espaço até a unidade vizinha, onde um trabalhador de outra contratada, que não sabia do vazamento, o inalou e morreu.

O vazamento durou quase uma hora, até que os socorristas da própria refinaria remontaram a flange e interromperam a saída do gás.

Outros 13 trabalhadores terceirizados foram levados a hospitais próximos para avaliação de exposição, e as autoridades de Deer Park e de Pasadena emitiram ordens de abrigo no local que duraram várias horas.

Segundo a empresa, o dano econômico foi de US$ 12,3 milhões, decorrente da parada da unidade de aminas e de processos a jusante, embora a instalação não tenha sofrido danos físicos.

## A causa

A CSB concluiu que a causa foi a abertura do equipamento errado, que liberou sulfeto de hidrogênio pressurizado, porque a refinaria não estabeleceu um método eficaz para identificar, antes da autorização, o equipamento que deveria ser aberto.

A identificação dependia de desenhos e de uma lista de flanges, que não permitiam localizar com segurança a flange certa, e os operadores penduraram etiquetas num lugar que os trabalhadores não viam, no corrimão de uma plataforma acima da flange.

Diante da falta de um método confiável, os trabalhadores procuraram travas de flanges destrancadas, que eram comuns em outros pontos da refinaria, e acabaram abrindo a linha errada.

O relatório também aponta que a permissão de trabalho era ampla demais, cobria tarefas com perigos diferentes e não tinha pontos de parada claros, por isso os trabalhadores não viram a instrução de parar e chamar um operador antes de abrir a linha.

A CSB ainda registra que a refinaria não avaliou o perigo de abrir equipamentos numa unidade ativa vizinha a outra unidade em manutenção, onde muitos terceirizados estavam expostos ao gás.

## Recomendações

A CSB recomendou à PEMEX que identifique toda a tubulação das unidades ARU6 e ARU7 de acordo com a norma ANSI/ASME A13.1, e que crie procedimentos para instruir trabalhadores que entram ou saem de uma unidade em isolamento de processo.

O órgão também recomendou um sistema de conduta de operações com métricas de desempenho, que inclua permissões de trabalho, identificação de equipamentos e procedimentos de isolamento de energia, com auditorias regulares.

Segundo o relatório, não há hoje norma industrial de identificação positiva de equipamentos aplicável ao processamento químico e ao refino, embora a saúde e os serviços de utilidade já tenham padrões para isso.