Relatório de Washington conclui que operador morreu em máquina de fábrica de papel sem bloqueio de energia

Um relatório publicado em 2 de novembro de 2026 pelo Departamento de Trabalho e Indústria de Washington, nos Estados Unidos, concluiu que um operador de fábrica de papel morreu porque entrou numa máquina de empacotamento sem antes desligá-la e bloquear a energia, e que a empresa não fazia cumprir os próprios procedimentos de controle de energia perigosa.

O acidente

O caso ocorreu em 8 de março de 2024 numa fábrica de papel da Georgia-Pacific, em Camas, no estado de Washington, onde um operador de 32 anos trabalhava havia quatro anos na empresa e havia três meses como operador de máquina em período integral.

A máquina, chamada unitizador, empilha caixas de papelão sobre uma esteira para expedição, e naquele dia ela travou logo depois do início do turno do operador.

Ele trabalhava sozinho numa área isolada e fez quatro chamadas aos supervisores em cerca de uma hora pedindo ajuda para desobstruir o equipamento.

Sem resposta, ele entrou pelo portão de perímetro da máquina para tentar desfazer o travamento, e cerca de 35 minutos depois de sua última chamada os colegas o encontraram sem reação, prensado entre os braços de empilhamento e a esteira.

Os socorristas constataram a morte no local.

O que o relatório encontrou

O relatório concluiu que o operador entrou na máquina sem desenergizá-la, apesar de ter recebido treinamento específico de bloqueio e etiquetagem para aquele equipamento.

Os investigadores também concluíram que a empresa não aplicava de forma consistente os seus procedimentos de controle de energia perigosa.

A proteção fixa que vinha de fábrica foi retirada pelo empregador em 2017, quando ele instalou um portão de perímetro no lugar.

Três avaliações de risco feitas entre 2016 e 2021 já apontavam a proteção insuficiente e recomendavam portas com intertravamento, que parariam a máquina sempre que o portão fosse aberto.

A empresa aprovou a melhoria vários meses antes do acidente, mas a instalação só tinha começado duas semanas antes da morte.

Por fim, o relatório aponta supervisão insuficiente sobre trabalhadores que atuam sozinhos em áreas isoladas.

A multa e a correção depois do acidente

Em agosto de 2024, o Departamento de Trabalho e Indústria aplicou à empresa multa de US$ 648.292 por infrações a regras básicas de segurança que contribuíram diretamente para a morte, além de outros problemas identificados na unidade.

Segundo o próprio órgão, a empresa recorreu da decisão, e o resultado desse recurso não aparece nas fontes consultadas.

Depois do acidente, a empresa instalou portas magnéticas com intertravamento, que só abrem depois que a energia é cortada e um sistema confirma que não há energia chegando ou armazenada na máquina.

Por que o caso interessa à perícia

Para o perito, a pergunta central é se a energia estava isolada no momento em que o trabalhador entrou na área de risco, e o relatório responde que não estava, apesar do treinamento recebido.

As avaliações de risco de 2016 a 2021 identificaram a falha, e a correção só começou depois da morte, o que mostra que a identificação do risco, sozinha, não altera o quadro se a medida recomendada demora a sair do papel.

O relatório também evidencia que a supervisão de quem trabalha sozinho foi tratada como fator contribuinte, e não apenas como falha individual do operador.

Limites do que se sabe

O próprio relatório diz que se baseia em informações preliminares e que não representa a determinação final da causa do incidente.

O texto consultado é de uma publicação especializada em segurança do trabalho, e o relatório original do órgão não foi acessado diretamente nesta conferência.