Locomotiva a vapor se moveu sozinha durante o engate na Bluebell Railway, na Inglaterra: o que diz o relatório do RAIB

O Rail Accident Investigation Branch (RAIB), órgão do Departamento de Transportes do Reino Unido que investiga acidentes ferroviários sem atribuir culpa ou responsabilidade, publicou em 8 de outubro de 2026 o relatório 11/2026, sobre o movimento inesperado de duas locomotivas a vapor que estavam sendo engatadas com um manobrador entre elas na estação de Sheffield Park, da Bluebell Railway, em East Sussex, Inglaterra.

O que aconteceu em Sheffield Park

Por volta das 15h de sábado, 9 de agosto de 2025, durante o pequeno festival de 65 anos da Bluebell Railway, uma ferrovia histórica de bitola padrão com 11mi (17,7km) operada sobretudo por voluntários, o manobrador fazia o engate das locomotivas Fenchurch e Stepney, ambas da classe A1X, as “Terriers”, construídas entre 1872 e 1880, para levá-las de volta ao galpão.

A Stepney, fora de serviço desde uma falha num tubo de vapor em 2014 e incapaz de andar com a própria força, estava parada junto à plataforma 1 e presa apenas pelo freio manual, enquanto a Fenchurch era conduzida pelo maquinista até encostar nela.

Com o manobrador entre as duas, ele ouviu dois ruídos de escape de vapor e as locomotivas começaram a andar em velocidade de passo, percorreram cerca de 3m e só pararam quando o foguista, que estava com um pé na plataforma e outro no estribo da Fenchurch, levou a alavanca do freio a ar até a posição de aplicação total, e o manobrador, que acompanhou o movimento andando apoiado nas duas máquinas, saiu sem ferimentos, mas abalado.

Como uma locomotiva a vapor anda sem comando

O regulador é a válvula que deixa o vapor sair da caldeira para os cilindros e o reversor define o sentido de marcha, e, para nenhum vapor chegar aos cilindros, o regulador precisa estar totalmente fechado, explica o RAIB.

O maquinista acreditava ter fechado o regulador, mas logo depois do incidente conseguiu empurrá-lo um pouco mais na direção do fechamento, o que, segundo o relatório, mostra que ele estava ligeiramente aberto e que o vapor acumulou pressão nos cilindros.

Um laudo encomendado pela ferrovia depois do incidente concluiu que o regulador funcionava como devia e que sua rigidez era semelhante à de outras locomotivas, mas apontou que a resistência perto do fim do curso pode levar o maquinista a achar que ele está fechado quando não está, e o maquinista relatou que o regulador fica mais duro ao longo do dia por efeito do calor, da pressão e da dilatação.

O reversor estava todo puxado para a posição de ré o que deixou o vapor que passava pelo regulador empurrar a locomotiva na direção do manobrador, e nessa posição a alavanca ainda atrapalhava o acesso ao regulador.

A boa prática, segundo o RAIB, é deixar o reversor no ponto morto (mid-gear, equivalente ao neutro de um carro), exigência que as regras da Bluebell faziam em outras tarefas com a locomotiva parada, como o acesso ao cinzeiro, mas não no engate.

O freio errado

A Fenchurch é uma das duas locomotivas da frota operacional da Bluebell com freio a ar, numa ferrovia que em geral usa carros com freio a vácuo, e ela tem uma válvula própria de freio a ar para se manter parada em manobras de engate e desengate.

Ensaios encomendados pela ferrovia mostraram que a Fenchurch não se moveu com o freio a ar totalmente aplicado, mesmo com o regulador todo aberto, e o fato de o movimento ter parado assim que o foguista mexeu na alavanca indica, para o RAIB, que o freio não estava totalmente aplicado no momento do incidente.

Antes de entrar entre veículos com freio a vácuo, o manobrador tira a mangueira de vácuo do bocal de descanso (dummy), o que destrói o vácuo e aplica os freios, mas em veículos com freio a ar o equivalente é abrir a torneira do encanamento do freio a ar, e o manobrador, que não tinha sido informado de que a Fenchurch usava freio a ar, tirou a mangueira de vácuo achando que isso a imobilizaria, sem efeito nenhum sobre os freios dela.

O freio manual da Stepney também não resistiu, porque, segundo o RAIB, foi feito para segurar a locomotiva numa rampa suave e não contra outra locomotiva sob tração.

A avaliação de risco com risco residual zero

A avaliação de risco de engate e desengate da ferrovia, de junho de 2024, dava ao esmagamento de uma pessoa entre veículos probabilidade 4 e gravidade 5 numa matriz de 5 por 5, ou 20 pontos de 25, a categoria mais alta, e, depois de listar oito medidas de controle baseadas em ações das pessoas, atribuía risco residual zero, o que o RAIB considerou irreal.

Uma avaliação de outubro de 2022 sobre a operação da Fenchurch já registrava que tirar a mangueira de vácuo do bocal não garantia que ela ficasse parada, mas a medida de controle, que mandava aplicar o freio manual “e ou” abrir o encanamento do freio a ar, podia ser lida como dispensa de abrir a torneira, e o RAIB não achou prova de que isso tivesse sido passado aos funcionários em instrução, regra ou treinamento.

Nem o livro de regras da Bluebell, de 1º de outubro de 1997 e baseado no das ferrovias britânicas de 1955, nem o apêndice geral, nem o procedimento de engate de 2019 mandavam abrir a torneira do freio a ar antes de entrar entre veículos.

O treinamento de familiarização da Fenchurch, em janeiro de 2023, alcançou 19 maquinistas e foguistas, mas não o maquinista do dia, que tinha trabalhado na revisão geral da máquina, nem os limpadores, categoria que faz as manobras e à qual o manobrador pertencia.

O maquinista, com mais de 40 anos de função e avaliador de outros maquinistas, foi reavaliado depois do incidente numa manobra de engate semelhante, e a locomotiva voltou a se mover de forma inesperada, enquanto a avaliação de competência de manobra da ferrovia não verificava se o maquinista deixava a locomotiva imobilizada antes de autorizar alguém a entrar entre os veículos.

Fatores e recomendação

O RAIB aponta como fatores causais a pressão de vapor nos cilindros, pelo regulador não totalmente fechado e pelo reversor fora do ponto morto, e a falta de imobilização efetiva da Fenchurch, pelo freio a ar não totalmente aplicado e pela providência ineficaz do manobrador, e como fator subjacente a gestão ineficaz, pela Bluebell, dos riscos de engatar material rodante com freio a ar.

O relatório cita três casos anteriores investigados pelo órgão, entre eles as mortes de um guarda de trem voluntário prensado entre carros na Gwili Railway, em 2006, e de outro em Grosmont, na North Yorkshire Moors Railway, em 2012, quando o reversor passou de ré para frente e a locomotiva mudou de sentido.

A única recomendação pede à Bluebell uma revisão, baseada em risco, das regras de engate e desengate que considere os diferentes tipos de tração e de freio, as responsabilidades de cada função e o modo de verificar se os controles funcionam, e o RAIB anota que ela pode valer para outras ferrovias históricas, enquanto a ferrovia informou que já publicou um novo procedimento de engate e está reescrevendo o livro de regras.