Relatório do MAIB sobre morte no poço de elevador do navio Arvia mostra por que intertravamento de porta não é bloqueio

O Marine Accident Investigation Branch (MAIB), órgão do Reino Unido que investiga acidentes marítimos, publicou em 8 de outubro de 2026 o relatório 20/2026, sobre a morte de um técnico eletricista esmagado entre a parede do poço e a cabina de um elevador de passageiros do navio de cruzeiro Arvia, durante uma manutenção que confiou num dispositivo que se rearma sozinho.

O relatório e quem o fez

O Arvia é um navio de passageiros de bandeira das Bermudas, construído em 2022, com 344,5m de comprimento, e a investigação foi feita pelo MAIB em nome do registro de navios das Bermudas.

O acidente ocorreu por volta das 5h52 de 26 de outubro de 2025, a 75nm (138,9km) a noroeste do Cabo Finisterra, na Espanha, durante a viagem de Southampton a Santa Cruz de Tenerife, e a vítima era um técnico filipino de 35 anos.

Como todo relatório desse tipo, o documento avisa que a investigação de segurança tem como único objetivo prevenir acidentes e não apurar culpa, e que, pela regulamentação das Bermudas, o relatório não é admissível em processo judicial que vise atribuir responsabilidade.

Duas noites de reparo

O elevador de passageiros 14, um dos 24 fabricados e instalados pela OTIS Marine a bordo, ficou parado no deck 11 depois de uma travessia com mar de força 12 na escala Beaufort, e a equipe noturna de manutenção elétrica, formada por um técnico eletricista, um assistente e o terceiro oficial eletrotécnico, que a chefiava, passou duas noites trabalhando nele.

Na primeira noite a porta de pavimento do deck 12 não abriu nem com a chave de destravamento, e o técnico entrou no poço pelo deck 14, logo acima, já que o navio não tem deck 13, desceu pela escada fixa até o teto da cabina, acionou a parada de emergência, passou o elevador para o modo de inspeção e consertou provisoriamente o cabo de manobra, que leva energia e sinais à cabina.

Na segunda noite a equipe trocou um fusível queimado, ouviu um ruído de atrito no poço, que atribuiu ao contato do cabo de manobra com o suporte em L que o sustenta, ajustou o suporte com ferramentas manuais e testou o elevador nos modos de inspeção e normal.

Como o elevador voltou a andar

Por volta das 5h30 o terceiro oficial avisou ao chefe do departamento eletrotécnico que o serviço estava concluído, e o técnico recolocou o elevador em modo normal e soltou a parada de emergência para que o chefe fizesse um teste de funcionamento, com uma chave de proximidade que dá prioridade às chamadas escolhidas.

Durante o teste, com os decks 11 e 17 selecionados, o chefe decidiu olhar o suporte consertado, ficou no deck 11 segurando a porta da cabina aberta, e o técnico subiu pela escada do navio, não conseguiu abrir de novo a porta do deck 12, abriu com a chave a porta do deck 14 e gritou “OK boss” para baixo.

Logo depois o chefe se afastou da porta para ir ao deck 14 pela escada, quase ao mesmo tempo o técnico entrou no poço, a porta do deck 14, que tem contrapeso, fechou-se atrás dele, e às 5h52 as portas do deck 11 se fecharam e o elevador subiu para atender à chamada pendente do deck 17.

O relatório explica que o movimento seguiu a lógica de projeto, porque, quando as portas dos dois decks se fecharam, o circuito de segurança se completou e o comando atendeu à chamada guardada.

Intertravamento não é bloqueio

Cada porta de pavimento tem um intertravamento mecânico, ligado ao circuito de segurança, que impede abrir a porta sem a cabina no andar ou sem a chave, e que impede a cabina de andar enquanto a porta estiver aberta, mas, segundo o MAIB, esses intertravamentos não eram um bloqueio, porque se rearmam sozinhos quando a porta fecha.

O manual do fabricante, a permissão de trabalho e as instruções da Carnival UK exigiam que, antes de entrar no poço, a pessoa assumisse o controle do elevador, acionasse a parada de emergência e passasse o equipamento para o modo de inspeção, em que só os comandos do teto da cabina movimentam o elevador e em velocidade reduzida, e nada disso foi feito antes da entrada.

Com isso, a proteção dependia de as pessoas manterem a configuração pretendida e coordenarem os seus atos, e o relatório conclui que usar os intertravamentos de porta como barreira não oferecia proteção eficaz.

A única recomendação do relatório, a 2026/159, pede à Carnival UK que revise o uso de intertravamentos de porta com rearme automático como barreira de segurança contra o acionamento do elevador durante manutenção ou inspeção.

Comunicação e permissão de trabalho

A inspeção surgiu de improviso, sem revisão da permissão de trabalho, sem a análise de segurança da tarefa e sem combinar o método, e o MAIB identificou dois entendimentos diferentes, porque o chefe pretendia olhar o reparo do pavimento e não esperava que o técnico entrasse no poço, enquanto as ações do técnico indicam que ele achava necessário voltar ao teto da cabina.

A troca do deck 12 pelo deck 14 foi, segundo o relatório, uma nova chance de parar a tarefa e confirmar um método seguro, que não foi aproveitada.

As permissões de trabalho das duas noites foram emitidas pelo terceiro oficial e autorizadas pelo primeiro oficial eletrotécnico, que trabalhava de dia, horas antes do início do serviço, de modo que quem autorizava não tinha como verificar se as precauções declaradas estavam de fato aplicadas na hora do trabalho.

O relatório conclui que os controles de gestão de segurança, entre eles a permissão de trabalho e o procedimento de bloqueio e etiquetagem, foram usados de forma ineficaz para identificar e controlar os perigos criados pelas mudanças no escopo, como o acesso pelo deck de cima, o uso da escada do poço e o trabalho em altura.

Treinamento e a porta que não abria

O terceiro oficial, que chefiava a manutenção e emitia as permissões, não tinha treinamento formal de segurança em elevadores na empresa, fator que o MAIB classifica entre os que não contribuíram diretamente para o acidente.

O mecanismo de destravamento da porta do deck 12 foi testado depois do acidente e estava defeituoso, porque o pino girado pela chave passava direto pela alavanca que deveria abrir o circuito, e o relatório conclui que esse defeito contribuiu indiretamente, ao levar ao uso de um acesso alternativo antes de o elevador estar sob controle, quando já seria possível levá-lo a outro andar com a porta funcionando.

Acidentes anteriores e o que mudou

O relatório lembra mortes parecidas no petroleiro British Mallard, em 2007, em que a cabina subiu e prendeu um técnico contra a escada do poço, no porta-contêineres MSC Colombia, também em 2007, e no Carnival Ecstasy, em 2015.

Depois do acidente, a Carnival UK proibiu na frota o uso da escada fixa do poço para chegar ao teto da cabina, reforçou as regras de comunicação e de permissão de trabalho, passou a exigir treinamento básico de segurança feito pelo fabricante ou por empresa de manutenção de elevadores nos últimos seis meses e criou uma avaliação de competência depois do treinamento, com registro formal do resultado.